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Bilan complet GPS-Obésité

Cette fiche est destinée aux médecins participant au parcours GPS-Obésité. Elle vous permet de collecter et centraliser les données du bilan médical.

Identification du patient

Date

Auteur

Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance

Âge du patient

Numéro de Sécurité sociale (NIR)

Rang de naissance

Sexe

Donnés sociales

Dernier diplôme obtenu

Dernier diplôme obtenu
A
B
C
D
E

Profession

Nombre d'enfants

Score de Pascale

A-t-il la CMU, la CMU complémentaire ou l'AME (hospitalière ou totale) ?

A-t-il la CMU, la CMU complémentaire ou l'AME (hospitalière ou totale) ?
A
B

A-t-il une mutuelle santé ou une assurance maladie complémentaire ?

A-t-il une mutuelle santé ou une assurance maladie complémentaire ?
A
B

A-t-il une mutuelle santé ou une assurance maladie complémentaire ?

A-t-il une mutuelle santé ou une assurance maladie complémentaire ?
A
B

Perçoit-il une de ces allocations : RMI, AAH, API, ASS, AI, Allocation de Veuvage, Minimum Vieillesse ou Allocation Supplémentaire de Vieillesse ?

Perçoit-il une de ces allocations : RMI, AAH, API, ASS, AI, Allocation de Veuvage, Minimum Vieillesse ou Allocation Supplémentaire de Vieillesse ?
A
B

Est-il à la recherche d'un emploi depuis plus de 6 mois ou d'un premier emploi ?

Est-il à la recherche d'un emploi depuis plus de 6 mois ou d'un premier emploi ?
A
B

Anamnèse de l'obésité

Evolution du poids du patient. Dans les 6 mois précédents, le patient a eu :

Evolution du poids du patient. Dans les 6 mois précédents, le patient a eu :
A
B
C

Identification des causes de prise de poids en recherchant les liens avec les évènements de vie, les modifications de mode de vie, et les traitements éventuels :

Tentatives antérieures d’amaigrissement :

Attentes et représentations actuelles du patient

Examen médical à la recherche des comorbidités (évaluation médicale)

Taille (en mètres)

Poids (en kg)

IMC (kg/m^2)

Traitement en cours (si aucun, taper aucun)

Comorbidités

Comorbidités

Pathologie(s) associée(s) (si aucune, taper aucune)

Orientation

Avis médical de ville spécialisé

Bilan condition physique

Orientation vers SSR rééducation motrice

Orientation vers hospitalisation : bilan des comorbidités

Suivi du parcours

Parcours éducatif collectif

Parcours éducatif collectif
A
B

Parcours éducatif individuel

Parcours éducatif individuel
A
B