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Consentement pour participer au programme polypathologies proposé par Appui Santé Loiret

Mes coordonnées

Mon médecin traitant

Professionnel m'ayant orienté vers l'association

J’accepte que mon médecin traitant, le Dr , exerçant à , soit informé de ma prise en charge par Appui Santé Loiret :
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A
B
J’accepte que le professionnel de santé m’ayant orienté vers l’association, Dr/M./Mme/ , exerçant à , soit informé de ma prise en charge par Appui Santé Loiret :
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A
B

Je soussigné(e), , reconnais avoir lu le présent formulaire et accepte les propositions d’accompagnement mises en place dans mon Plan Personnalisé de Santé. 

Fait le :

À :

Signature :

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