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Consentement programme toutes maladies chroniques & cancers proposé par Appui Santé Loiret
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Document à lire attentivement avant de compléter ce questionnaire
Lire le document d'information et consentement des accompagnements proposés par Appui Santé Loiret
Mes coordonnées
Nom de famille
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Nom de jeune fille (si pertinent)
Prénom
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Date de naissance
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Adresse postale
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Téléphone portable
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Adresse e-mail
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Mon médecin traitant
Prénom et nom du médecin traitant
Professionnel m'ayant orienté vers l'association
Prénom et nom du professionnel
Je soussigné(e),
, reconnais avoir lu le présent formulaire et accepte les propositions d’accompagnement mises en place dans mon Plan Personnalisé de Santé.
Fait le :
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À :
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Signature :
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Signature
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