Page 1 sur 2
Consentement pour participer au programme polypathologies proposé par Appui Santé Loiret
👉
Document à lire attentivement avant de compléter ce questionnaire
Lire le document d'information et consentement des accompagnements proposés par Appui Santé Loiret
Mes coordonnées
Nom de famille
*
Nom de jeune fille (si pertinent)
Prénom
*
Date de naissance
*
Adresse
*
Téléphone portable
*
Adresse email
*
Sexe
*
Mon médecin traitant
Prénom et nom du médecin traitant
Professionnel m'ayant orienté vers l'association
Prénom et nom du professionnel
Je soussigné(e),
, reconnais avoir lu le présent formulaire et accepte les propositions d’accompagnement mises en place dans mon Plan Personnalisé de Santé.
Fait le :
*
À :
*
Signature :
*
Signature
Terminer
