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Bilan médical GPS-Obésité Hauts-de France

Date du bilan médical

*

Identification du professionnel

Prénom du professionnel

*

Nom du professionnel

*

Numéro professionnel (RPPS)

*

Identification du patient

Prénom du patient

*

Nom du patient

*

Numéro de Sécurité sociale (NIR)

*

Sexe

*

Donnés médicales

Taille (en mètres)

*

Poids (en kg)

*

IMC (kg/m^2) =

Comorbidités

*

Comorbidités

Diabète

Apnée du sommeil

HTA

Insuffisance rénale

Atteintes articulaires

Incontinence urinaire

Dépression

Aucune

Notes

Donnés sociales

Dernier diplôme obtenu

*

Dernier diplôme obtenu

A

Aucun

B

Brevet/CAP

C

Bac

D

Bac +2

E

≥ Bac +3