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Formulaire d'inscription

Note : Ce formulaire a pour but d'inscrire votre enfant ou votre adolescent au programme d'Activité Physique Adaptée (APA) proposé par le programme MIRAJE développé par le RESRIP (Réseau Rhumatismes Inflammatoires Pédiatriques).
Ce formulaire d'inscription n'est pas une demande d'adhésion au réseau.
Cette dernière se fait de manière indépendante et nous vous invitions à vous tourner vers les responsables du réseau à l'adresse email suivante [email protected] ou par téléphone au 06.08.99.45.57

Données de contact

Prénom de votre enfant (ou de votre adolescent)

Nom de famille

Adresse email de contact (des parents ou de l'adolescent s'il en possède une et a plus de 15 ans)

Date de naissance

Genre

Genre
A
B
C

Le patient est adhérent au réseau RESRIP ?

Le patient est adhérent au réseau RESRIP ?
A
B

Consentement

J'accepte que :

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Vous disposez de droits sur vos données à caractère personnel que vous pouvez exercer à tous moments en nous écrivant : [email protected]

Je certifie que

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