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Bilan éducatif partagé final du programme Romdes Activ'
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Informations relatives à l'entretien
Date de l'entretien :
*
Format de l'entretien :
*
Format de l'entretien :
A
Présentiel
B
Visioconférence
C
Téléphone
Entretien réalisé :
*
Entretien réalisé :
A
Seul(e)
B
Accompagné(e)
Prénom et nom du professionnel faisant l'entretien :
*
Fonction du professionnel réalisant l'entretien :
*
Informations relatives au patient
Coordonnées du patient
*
*
*
*
*
*
*
*
Sexe du patient
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gender
A
Femme
B
Homme
C
Autre
Médecin traitant du patient :
Adresse complète du médecin traitant du patient :
Médecin spécialiste du patient :
Adresse complète du médecin spécialiste du patient :
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