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Bilan éducatif partagé initial du programme Romdes Activ'
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Informations relatives à l'entretien
Date de l'entretien :
*
Format de l'entretien :
*
Format de l'entretien :
A
Présentiel
B
Visioconférence
C
Téléphone
Entretien réalisé :
*
Entretien réalisé :
A
Seul(e)
B
Accompagné(e)
Prénom et nom du professionnel faisant l'entretien :
*
Fonction du professionnel réalisant l'entretien :
*
Informations relatives au patient
Coordonnées du patient
*
*
*
*
*
*
*
*
Sexe du patient
*
gender
A
Femme
B
Homme
C
Autre
Situation familiale du patient
Le patient habite :
Le patient habite :
A
Seul(e)
B
En couple
C
Autre
Nombre d'enfants :
Nombre d'enfants à charge :
Autre personne à charge :
Protection juridique :
Protection juridique :
A
Curatelle
B
Tutelle
Situation particulière :
Situation particulière :
A
Difficulté à parler français
B
Difficulté à lire le français
C
Mal entendant
D
Mal voyant
Informations complémentaires :
Couverture sociale
Couverture sociale du patient :
Couverture sociale du patient :
A
Assuré(e) social
B
Mutuelle
C
CMU
D
AME
E
Sans
F
Autre
Lieu de vie
Lieu de vie du patient :
Lieu de vie du patient :
A
Appartement
B
Ascenseur
C
Pavillon
D
Jardin à entretenir
Score EPICES
Le score épices est un indicateur individuel qui prend en compte le caractère multidimensionnel de la précarité.
Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?
Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?
A
Oui
B
Non
Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire ?
Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire ?
A
Oui
B
Non
Vivez-vous en couple ?
Vivez-vous en couple ?
A
Oui
B
Non
Êtes-vous propriétaire de votre logement ?
Êtes-vous propriétaire de votre logement ?
A
Oui
B
Non
Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF, …) ?
Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF, …) ?
A
Oui
B
Non
Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?
Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?
A
Oui
B
Non
Êtes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ?
Êtes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ?
A
Oui
B
Non
Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?
Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?
A
Oui
B
Non
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été en contact avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été en contact avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?
A
Oui
B
Non
En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ?
En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ?
A
Oui
B
Non
En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?
En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?
A
Oui
B
Non
Score (ne pas remplir) :
Modes de vie
Poids :
Taille :
IMC (kg/m²) :
Activité physique
Pratique une activité physique :
Pratique une activité physique :
A
Oui
B
Non
Type d'activité :
Fréquence :
Fréquence :
A
Quotidienne
B
Plusieurs fois par semaine
Gêne à l'effort :
Gêne à l'effort :
A
Oui
B
Non
Traitement préventif :
Tâches ménagères
Tâches ménagères
A
Oui
B
Non
Joue et s'occupe d'enfants
Joue et s'occupe d'enfants
A
Oui
B
Non
Modes de transport :
Modes de transport :
A
Marche
B
Voiture
C
Transports en commun
D
Vélo
Autre commentaire :
Projet de vie
Projet de vie :
État psychologique
État psychologique du patient :
État psychologique du patient :
A
Stress
B
Angoisse
C
Surmenage
D
Baisse de moral, triste
E
Colère
F
Dynamique
G
Bien-être
H
Joyeux
I
Social
J
Ne sort plus
Autre commentaire :
Activité professionnelle
Situation professionnelle :
Situation professionnelle :
A
Salarié(e)
B
Libéral(e)
C
Sans emploi
D
Retraité(e)
E
Invalidité
F
Reclassement professionnel en cours
Profession :
Type de poste :
Type de poste :
A
Poste sédentaire
B
Poste actif
C
Souvent sur les routes
Type d'horaires
Type d'horaires
A
Horaires de jour
B
Horaires de nuit
C
Horaires décalés
Formation/étude (niveau classe) :
Autre commentaire :
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