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Bilan éducatif partagé initial du programme Romdes Activ'

📝 Complétez uniquement les réponses et champs associés si nécessaire

Informations relatives à l'entretien

Date de l'entretien :

Format de l'entretien :

Format de l'entretien :
A
B
C

Entretien réalisé :

Entretien réalisé :
A
B

Prénom et nom du professionnel faisant l'entretien :

Fonction du professionnel réalisant l'entretien :

Informations relatives au patient

Coordonnées du patient

Sexe du patient

gender
A
B
C

Situation familiale du patient

Le patient habite :

Le patient habite :
A
B
C

Nombre d'enfants :

Nombre d'enfants à charge :

Autre personne à charge :

Protection juridique :

Protection juridique :
A
B

Situation particulière :

Situation particulière :
A
B
C
D

Informations complémentaires :

Couverture sociale

Couverture sociale du patient :

Couverture sociale du patient :
A
B
C
D
E
F

Lieu de vie

Lieu de vie du patient :

Lieu de vie du patient :
A
B
C
D

Score EPICES

Le score épices est un indicateur individuel qui prend en compte le caractère multidimensionnel de la précarité.

Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?

Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?
A
B

Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire ?

Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire ?
A
B

Vivez-vous en couple ?

Vivez-vous en couple ?
A
B

Êtes-vous propriétaire de votre logement ?

Êtes-vous propriétaire de votre logement ?
A
B

Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF, …) ?

Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF, …) ?
A
B

Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?

Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?
A
B

Êtes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ?

Êtes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ?
A
B

Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?

Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?
A
B

Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été en contact avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?

Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été en contact avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?
A
B

En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ?

En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ?
A
B

En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?

En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?
A
B

Score (ne pas remplir) :

Modes de vie

Poids :

Taille :

IMC (kg/m²) :

Activité physique

Pratique une activité physique :

Pratique une activité physique :
A
B

Type d'activité :

Fréquence :

Fréquence :
A
B

Gêne à l'effort :

Gêne à l'effort :
A
B

Traitement préventif :

Tâches ménagères

Tâches ménagères
A
B

Joue et s'occupe d'enfants

Joue et s'occupe d'enfants
A
B

Modes de transport :

Modes de transport :
A
B
C
D

Autre commentaire :

Projet de vie

Projet de vie :

État psychologique

État psychologique du patient :

État psychologique du patient :
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

Autre commentaire :

Activité professionnelle

Situation professionnelle :

Situation professionnelle :
A
B
C
D
E
F

Profession :

Type de poste :

Type de poste :
A
B
C

Type d'horaires

Type d'horaires
A
B
C

Formation/étude (niveau classe) :

Autre commentaire :