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Charte d'adhésion patients Romdes

👉 Lire attentivement ce document d'information avant de signer la charte d'adhésion à Romdes

Je soussigné(e) :

Né(e) le :

Né(e) à :

Code postal de la commune de naissance :

Pays

Numéro de sécurité sociale :

Numéro à 15 chiffres sans espace

Ancien adhérent REPOP IDF :

Oui

Non

Demeurant à :

Informations administratives du patient certifiées/recueillies via :

Carte nationale d'identité

Passeport

Livret de famille

Titre de séjour

Je certifie que le Dr/M/M :

m’a proposé d’adhérer au Réseau Obésité Multidisciplinaire des DépartEments francilienS (ROMDES). Il m’a précisé que je suis libre d’accepter ou de refuser sans que cela ne change en rien nos relations.

Médecin traitant :

J'accepte :

d’adhérer au réseau Romdes dans les conditions précisées ci-dessus.

Fait à :

Le :

Adresse e-mail :

Téléphone :

Signature :

Signature

Note : le formulaire d’adhésion ci-dessus a été présenté aux Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins de l’Essonne et de Seine et Marne.