Page 1 sur 6
Formulaire d'inclusion Romdes Activ'
đ RĂ©servĂ© aux rĂ©fĂ©rent(e)s de parcours Romdes Activ'
SĂ©lectionnez votre profil
*
Renseignez votre adresse e-mail
*
Je certifie que...
*
L'ensemble de Ă©lĂ©ments suivants doit ĂȘtre cochĂ© pour pouvoir inclure un patient.
Je certifie que...
Le patient est bien averti de la demande d'inclusion dans le programme Romdes Activ'
Le patient consent Ă ce que l'Ă©quipe Romdes Activ' accĂšde Ă ses informations personnelles transmises dans ce formulaire en vue de son inclusion
Le patient rĂ©side-t-il en rĂ©gion Ăle-de-France ?
*
Le patient rĂ©side-t-il en rĂ©gion Ăle-de-France ?
A
Oui
B
Non
Continuer